Landelijk aanmeldformulier

Werkwijze

Wanneer er direct definitief wordt aangemeld voor jeugdhulp bij een zorgaanbieder, dient er gebruikt te worden gemaakt van het gecombineerde aanmeldformulier. Het gecombineerde aanmeldformulier is een combinatie van deel 1 en deel 2. Mail het ingevulde aanmeldformulier beveiligd naar de zorgaanbieder.

Let op: De ingevoerde gegevens worden niet opgeslagen; als je de browser afsluit gaan deze verloren. Het ingevulde aanmeldformulier moet dus worden gedownload en beveiligd naar de zorgaanbieder worden gemaild.

Privacy

Om de privacy van het gezin te borgen wordt verzocht om alleen het gecombineerde aanmeldformulier te gebruiken wanneer er definitief wordt aangemeld voor jeugdhulp. Wanneer het een consultvraag betreft dient alleen deel 1 van het aanmeldformulier gedeeld te worden.

Let op: Vanwege de privacy is het belangrijk dat er geen bijlagen (zoals gezinsplan, plan van aanpak, diagnoses) met dit aanmeldformulier worden meegestuurd. Alle relevante informatie voor de hulpvraag dient in het aanmeldformulier ingevuld te zijn.

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht en mogen niet worden leeggelaten.

Akkoord voor gegevensdeling

Hebben (beide) ouder(s)/verzorger(s) met gezag toestemming gegeven voor gegevensdeling in het kader van de consultvraag en de aanmelding?

JaNeeEén ouder/verzorger wel, één ouder/verzorger niet

Anders:

Heeft jeugdige (ouder dan 12 jaar) toestemming gegeven voor gegevensdeling in het kader van de consultvraag en de aanmelding?

JaNeeNiet van toepassing (kind is jonger dan 12 jaar)

Let op: check altijd de ‘Wegwijzer Zorgvuldig handelen bij toestemming voor jeugdhulp’ en de gevolgen als er geen toestemming is gegeven.

Netwerkpleegzorg

(alleen als het aanmelding netwerkpleegzorg betreft invullen)

Gegevens potentiële eerste netwerkpleegouder

Naam

Relatie tot jeugdige

Geboortedatum

DD-MM-YYYY

Is het adres geheim?

JaNee

Zo nee, vul adres in

Vul dit alleen in als u nee heeft aangevinkt bij 'Is het adres geheim?

Postcode

Vul dit alleen in als u nee heeft aangevinkt bij 'Is het adres geheim?

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Is de jeugdige er al geplaatst?

JaNee

Is er een veiligheidstoets uitgevoerd bij de (potentiële) netwerkpleegouder(s)?

JaNee

Gegevens potentiële tweede netwerkpleegouder

Naam

Relatie tot jeugdige

Geboortedatum

DD-MM-YYYY

Is het adres geheim?

JaNee

Zo nee, vul adres in

Alleen invullen als het afwijkt

Vul dit alleen in als u nee heeft aangevinkt bij 'Is het adres geheim?

Postcode

Vul dit alleen in als u nee heeft aangevinkt bij 'Is het adres geheim?

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Hulpvraag

Beschrijf wat de hulp aan de jeugdige/het gezin succesvoller maakt. En indien relevant, geef aan of er andere organisaties betrokken zijn geweest bij de totstandkoming van deze hulpvraag

Wat is de hulpvraag die je wilt voorleggen en wat denk jij dat daarbij nodig is? En waarom?*

Datum start zorg gewenst?

DD-MM-YYYY

In welke regio is zorg gewenst?

Is het een geheime plaatsing?

JaNee

Wat wil de jeugdige zelf?*

Wat willen de ouder(s)/verzorger(s)*

Dit is de gevalideerde pdf-versie van het Landelijk Aanmeldformulier. Aangeboden door Zorgverkeer BV. Je kunt dit formulier gratis gebruiken.

Oproep aan Regio's om mee te bouwen aan een landelijk Aanmeldregister

Werkwijze

Privacy

Akkoord voor gegevensdeling

Aanmelder

Jeugdige

Ouder(s)/verzorger(s)

(kan voor meerdere personen ingevuld worden)

Gegevens eerste ouder/verzorger

Gegevens tweede ouder/verzorger

Netwerkpleegzorg

(alleen als het aanmelding netwerkpleegzorg betreft invullen)

Gegevens potentiële eerste netwerkpleegouder

Gegevens potentiële tweede netwerkpleegouder

Hulpvraag

Gezins-/opvoedsituatie

Problematiek ouder(s)/verzorger(s)

Problematiek jeugdige

Hulpverleningsgeschiedenis

Samenvatting verklarende analyse

Overige relevante informatie

Aanmelding Regionaal Expertise Team (RET)

(alleen invullen bij aanmelding RET)